online screening

Vragenformulier online aanbod

Je hebt je opgegeven voor een online dienst van de INPraktijk. Ofwel je gaat werken met hypnosedownloads of je start met online-hypnotherapie.
Ik wil je daarom vragen onderstaand dit (beknopte) intake formulier in te vullen. Op deze manier kan ik het best beoordelen of het online werken met hypnose passend is voor jou en, vervolgens, in welke vorm dit het best zou zijn.

* Geeft verplicht veld aan

Naam *

Eerste

Laatste

E-mail *

Welk doel wil je met het werken met hypnose bereiken? *

Ben je nu of eerder in je leven onder behandeling geweest van een psycholoog, psychiater of GGZinstelling? *

Nee, nog nooit Ja, in het verleden Ja, ik ben nu in behandeling

Is er een diagnose gesteld, zo ja, welke? *

Gebruik je medicatie? Zoja, welke? *

Ik ben me ervan bewust dat *

Thuishypnose geen vervanging voor behandeling is en ik deze dienst op eigen verantwoording benut

Wanneer je twijfelt of hypnose, gezien uw klachten, verantwoord is, raadpleeg dan eerst uw arts of psychiater

Wat wil je verder nog aan me kwijt? *

Dankjewel! Ik ontvang je informatie via een beveiligde verbinding en neem contact met je op.

Verzenden